| Wzór wykresówki |
| Data: (mm-rr) Stawka za kilometr: Przejechane kilometry zestawem firmowym (w danym miesiącu): Przejechane kilometry zestawem prywatnym (w danym miesiącu): Stan przejechanych kilometrów w firmie (ogólnie): Stan licznika w pojeździe firmowym: Koszta paliwa: Licencja ADR (TAK/NIE): |